全國多地試點醫(yī)保商保同步結(jié)算，患者無需墊付全部費用。新模式如何有效減輕就醫(yī)負擔(dān)、提升結(jié)算效率？

投保商業(yè)醫(yī)療險的患者可能有這樣的經(jīng)歷，在醫(yī)院完成基本醫(yī)保支付和自付之后，還需要拿著各種票據(jù)，到保險公司去理賠，不僅費時費力，還得自己先墊錢。

不過，近兩年全國多地開始推行醫(yī)保和商業(yè)保險“一站式”平臺，患者在醫(yī)院窗口就可以一次性實現(xiàn)同步結(jié)算、同步支付，不用再墊付全部的費用。雖然目前接入這個平臺的商業(yè)保險絕大部分還是當(dāng)?shù)氐钠栈葆t(yī)療險，品種還比較單一，但改革已經(jīng)邁出了第一步，以后有望逐步擴大覆蓋范圍。

目前試點地區(qū)的運行效果如何？未來還有哪些進一步推廣的可能性呢？

去年夏天，山東煙臺張女士的父親突發(fā)腦梗，做手術(shù)加住院十幾天，出院結(jié)算的時候一次性完成支付。

張女士看到單據(jù)才發(fā)現(xiàn)，除了基本醫(yī)保，為父親買的普惠醫(yī)療險“健康保”也報銷了一部分。

張女士：都忘了有這個保險了，結(jié)果結(jié)算的時候一下就都結(jié)算完了。直接給我打出了兩個單子來。一個是基本醫(yī)保的結(jié)算單，然后一個就是健康保結(jié)算單，我自己看單子才看出來有健康保的。整個花了7萬多塊錢，醫(yī)保結(jié)算了一些，然后健康保又直接結(jié)算了一些，自付2萬就行了。

這樣“順暢無感”的結(jié)算和支付，源自基本醫(yī)保和定制型商業(yè)醫(yī)療險實現(xiàn)一體化同步結(jié)算。山東省醫(yī)療保障局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)處副處長王守平說，通過優(yōu)化簡化投保流程，用戶只需在平臺上填寫相關(guān)信息，就能快速完成投保操作和使用醫(yī)保個人賬戶支付保費，實現(xiàn)“一鍵投保”。而這背后，用戶在基本醫(yī)保系統(tǒng)的個人信息如何安全地與商業(yè)保險公司共享，也需要嚴格的機制：經(jīng)過老百姓同意的時候，就可以把他基本醫(yī)保的參保信息推給商保公司。如何安全可控，經(jīng)參保人授權(quán)同意把他的數(shù)據(jù)，也僅僅是他的數(shù)據(jù)，精準地傳遞給商保公司，這里面要用到一些區(qū)塊鏈的技術(shù)，就是可信的傳遞。保險公司就可以以此作為一個佐證，這個人參保了，是可信的數(shù)據(jù)。

而在理賠環(huán)節(jié)，就要打破醫(yī)保部門、定點醫(yī)療機構(gòu)和商業(yè)保險公司之間的數(shù)據(jù)壁壘，用戶在完成醫(yī)療費用結(jié)算時，平臺能夠自動識別并計算基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保的賠付金額，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和普惠醫(yī)療險一站式同步結(jié)算，“醫(yī)保+商保+自付”同步完成。但這套系統(tǒng)的設(shè)計并不簡單，以山東為例，16個地級市的基本醫(yī)保政策各有不同，與之銜接的普惠醫(yī)療險也存在差異，需要在一個平臺上兼容。

山東省醫(yī)療保障局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)處副處長 王守平：既安全可控，又要高效快捷，而且還要準確無誤地通過系統(tǒng)的一個設(shè)計，把這個業(yè)務(wù)給支撐起來。為了做這個事，我們還專門出臺了一個技術(shù)上的規(guī)范，就是每一個環(huán)節(jié)之間該怎么銜接。從2022年就開始啟動了，歷時兩年逐步打磨，逐步完善。

山東省在2022年發(fā)布實施了《基本醫(yī)療保險與定制型商業(yè)醫(yī)療保險“一站式”服務(wù)技術(shù)規(guī)范》。截至2024年，已一站式結(jié)算3018.4萬筆、14.32億元，惠及553.99萬參保人。目前，廣東、江蘇等地也在試點醫(yī)保和商保同步結(jié)算支付，但其中的商業(yè)保險絕大多數(shù)和山東一樣，是當(dāng)?shù)靥囟ǖ钠栈葆t(yī)療險。王守平介紹，山東還將醫(yī)療救助對象和部分大企業(yè)的補充醫(yī)療保險也納入“一站式”服務(wù)平臺。而在上海，去年9月上線試點的“醫(yī)保+商保”同步結(jié)算服務(wù)平臺，有12家三甲醫(yī)院和2家商業(yè)健康險公司參與，接入兩款商業(yè)保險產(chǎn)品。截至12月初，簽約授權(quán)約1200人，共有181單醫(yī)保商保同步結(jié)算交易。

國家醫(yī)保局表示，正在推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的有效銜接。鼓勵有條件的地區(qū)探索開展“惠民保”等商業(yè)健康保險進醫(yī)院，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。山東省醫(yī)保局表示，在“一站式”服務(wù)中實現(xiàn)了醫(yī)保平臺與商保平臺數(shù)據(jù)的可信共享，促進了商保與基本醫(yī)保良性互動，將為后續(xù)優(yōu)化保險產(chǎn)品政策、引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展提供技術(shù)保障。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，以普惠醫(yī)療險為試點的開端，基本醫(yī)保和商業(yè)保險的同步還需要突破更多瓶頸。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任 朱銘來：惠民保只是一個抓手，是社商合作的試點，但是它不是最終的產(chǎn)品，最終的體系是一定要讓整個的商業(yè)保險跟社保融到一起?；踞t(yī)保是說我一個系統(tǒng)一根線，全市的醫(yī)院都接進去了，但是如果說200家保險公司，要分別去跟醫(yī)院去接這根線，還要跟基本醫(yī)保統(tǒng)到一塊，實際上是有些困難的，這也是我們打算下一步要攻破的一個瓶頸。

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